Solicitud de inscripci?n a la red de cl?nicas

Mediante el siguiente formulario, esta cursando una solicitud de acceso a nuestra red de clinicas. Sea lo mas realista posible a la hora de rellenar los datos, por favor. Una vez relleno el formulario tendra que aceptar el contrato. Uno de nuestros agentes se pondra en contacto con usted para proporcionarle un usuario y una contrase?a de acceso. Gracias por utilizar nuestro servicio.(Los campos en negrita son obligatorios)

 

DATOS TECNICOS:

NOMBRE COMERCIAL:
NOMBRE SOCIETARIO:
CIF: REGISTRO SANITARIO:
DATOS BANCARIOS:
DIRECCION: CODIGO POSTAL:
POBLACION: PROVINCIA
TELEFONO: FAX: E-MAIL:
RESPONSABLE: TELEFONO: EMAIL:
P.CONTACTO: TELEFONO: EMAIL:

LOGOTIPO DE CLÍNICA:

Seleccione el logotipo de la clínica, si no selecciona ninguno se le asignará uno por defecto.
*Dimensiones recomendadas: 100X100 (pixels)
Nombre archivo:

SERVICIOS E INSTALACIONES FISICAS:

ESPECIALIDAD INDICAR CANTIDAD
TRAUMATOLOGÍA
REHABILITADOR
FISIOTERAPEUTAS
RADIOLOGÍA
ECOGRAFÍA
RMN
AREA M2
Nº DE M2 TOTALES DE LA CLÍNICA
Nº DE M2 TOTALES PARA REHABILITACIÓN
AUSENCIA DE BARRERAS ACQUITECTÓNICAS

EQUIPACI?N:

EQUIPOS ELECTROTERAPIA INDICAR CANTIDAD
ULTRASONIDOS
ONDA CORTA
MICRHONDA
MAGNETOTERAPIA
LASER PUNTUAL
LASER BARRIDO
INFRARROJO
TENS
CORRIENTES ELECTROESTIMULADORAS
CORRIENTES POTENCIADORAS
EQUIPOS MECANOTERAPIA INDICAR CANTIDAD
MESA DE CANAVELL
BANCO DE CUADRICEPS
POLEAS
ESCALERA DE DEDOS
ESPALDERA
PLATILLOS PROPIOCENTIVOS
RUEDA DE HOMBRO
TRACCIÓN CERVICAL

OTROS EQUIPOS INDICAR CANTIDAD
PARAFINA
TRACCIÓN LUMBAR